Hertek > nl > Ride for the Roses > Doneer > Machtiging

Machtigingsformulier eenmalige bijdrage

Ik machtig Hertek B.V. te Weert om eenmalig onderstaand bedrag af te schrijven van mijn bankrekening.

Bedrag*:
	Uw gegevens
Rekeningnummer*:
Opdrachtgever*:
Naam*:
Adres*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Telefoonnummer*:
E-mail:
O.v.v. (indien bekend naam Hertek medewerker):